【云顶娱乐】安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案

③为引导病人在县内住院,县域医疗服务共同体试点地区的县内医疗机构不实行分段补偿。

2、大病保险基金。具体标准根据大病发生概率等情况精算确定。大病保险补偿政策另文规定。

四、住院补偿

坚持政府组织、以家庭为单位自愿参加原则,参合率稳定在95%以上。持有农业户口的公民应在户籍所在地以家庭为单位参加新农合。中小学生随父母参加户籍所在地的新农合。选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。实行户籍制度改革的地区,在农村居住的居民可自愿选择参加新农合。统筹地区政府规定的其他人员,可以选择参加新农合。

3、非上述两类情况的意外伤害。原则上,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分,按40%—60%的比例给予补偿,单次封顶2万元,不实行保底补偿。各统筹地区因地制宜具体细化意外伤害补偿办法。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为:

风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

各统筹地区要根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动原则,逐步建立完善分级诊疗制度。


Ⅰ类医疗机构起付线由统筹地区自行测算。省农村合作医疗管理办公室统一计算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线,各地不得擅自下调。

5、当年结余基金。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%。

③省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。应提供下列证据性材料之一:用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

2015年12月10日


意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

三、基金用途

院前检查。参合患者在某医院住院,入院前三天内的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。特殊指定慢性病病种住院治疗,与该病种相关的的门诊费用也可一并纳入该次住院费用补偿。

2.全面实施大病保险工作。按照《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》和我省新农合大病保险政策规定,全省所有新农合县均须开展大病保险工作。大病保险实行设区市级统筹,各县为单位单独开展。各级卫生计生行政部门、新农合经办机构要督促承办商业保险机构加强对定点医疗机构诊疗行为和参合人的就医行为的监督,防止不合理医疗行为和费用。商业保险机构要建立驻院代表制度,实行驻点巡查或流动巡查,开展医疗费用管控、医疗费用审核、大病保险理赔结算等各项服务工作。


兑付意外伤害住院补偿款之前,应履行必要的调查手续和必须的公示程序,结论清楚,无异议、无举报,按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

其中:上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例,统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13,Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15,Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

2.一般诊疗费支付标准。新农合门诊统筹定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心,一般诊疗费每次新农合基金支付8元,患者个人自付2元;新农合门诊统筹定点的一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站,一般诊疗费每次新农合基金支付8元,患者个人自付1元。

Ⅱ类:在县城执业的二级以下医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

3、医改支持基金。村医签约服务包、一般诊疗费等新农合支付政策另文规定。

注:1.
国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例,在表中比例基础上增加10个百分点。

的参合人员在当地规定时间内携带新农合证、户口本、县级新农合经办机构颁发的门诊大病证明、门诊病历、门诊发票及清单到指定地点办理补偿手续。

三、基金用途

【云顶娱乐】安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案。五、住院补偿

在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的,对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”,各费用段的保底补偿比例为:

四、县外就医转诊备案程序

省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照本统筹地区Ⅳ类医疗机构比例执行。对于省内医院已经实行按病种付费的病种,统筹地区可探索按照新农合基金支付省内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿,具体方案由各统筹地区自行制定。省外住院实行“同病同价”补偿的,大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。紧邻外省的周边地区参合农民在紧邻的省外医疗机构住院,可参照省外非预警医院住院补偿规定,也可由统筹地区自行制定补偿办法。

根据安徽省卫生计生委、财政厅《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案》的要求,结合我县工作实际,在保障基金安全的前提下,科学合理使用新农合基金,提高补偿比例,扩大受益面,让参合病人广泛得到更多的实惠,制定2016年望江县新型农村合作医疗统筹补偿方案。

大病保险基金。原则上,按当年筹资基金的5%左右或者按人均30元左右予以安排,具体标准根据我县大病发生概率等情况精算确定。大病保险补偿政策另文规定。

4.县外住院实行最低补偿。参合农民按规定办理了县外就医转诊备案手续,在县外定点或非定点医疗机构住院,其费用按规定进行报销补偿,当报销补偿金额小于住院总费用减去起付线后的25%时,按住院总费用减去起付线后的25%进行最低补偿。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金,预算分配如下:

2、在非即时结报的省内定点医院住院费用的报销比例,此表中的比例下调5个百分点。

控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治免起付线患者。免起付线新农合住院人次占比控制在15%以内,分疗程间段多次住院患者除外。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用,由收治医疗机构承担,从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减标准公式:×年度某医疗机构参合住院人次数×次均住院费用×70%。落实情况按季度进行通报、年终核算执行。

三、补偿管理

省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院,首次申报住院补偿时,统筹地区经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前,其真实合理的住院费用按照*40%给予补偿,住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往预警医院住院的,新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布,各统筹地区也可确定并增加名单。

Ⅱ类:在县城执业的二级以下医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。非我县协议管理的I类医疗机构。

根据安徽省卫生计生委、财政厅《关于印发<>的通知》精神,结合2015年我县新型农村合作医疗运行情况和本年度筹资水平,特制定舒城县新型农村合作医疗补偿实施方案。

门诊补偿。参合人员在定点医疗机构门诊就诊时,应携带新农合证、身份证,定点医疗机构直接减免门诊医药费用。

以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。

1、对有责任的各种意外伤害及所致后遗症(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒等情形),新农合基金不予补偿。

参合患者住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的政策范围内费用,减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比,如达不到40%,按“保底补偿”有关规定执行。

4.除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外,参合农民持身份证、户口本、新农合证及《江西省新农合参合人员省外就医即时结报申请表》到省外即时结报医院就医并实行即时结报。

①保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

①、省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的20%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过1万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照本统筹地区Ⅳ类医疗机构比例执行。

对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担。

1.农村居民重大疾病救治补偿。继续做好农村居民耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等17类重大疾病救治工作。

④允许各地本着公平、公开的原则,探索符合实际、可行可控的意外伤害报销和管理办法。

4、在县内二级医院住院就诊的意外伤害,住院总费用在5000元以下的,给予即时结报。定点医疗机构要认真记录意外伤害的原因、时间、地点,要严格核查意外伤害的真实性,如因医疗机构弄虚作假,造成基金流失,由定点医疗机构承担责任。县外住院和非及时结报就诊的无他方责任意外伤害,由乡镇合管办统一受理,报合管局审核补偿。审核时对意外伤害原因有疑问的,需村、乡两级出具相关证明,县合管局进行调查核实,属于补偿范围的方可结算补偿。

结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%,累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

五、补偿程序

②Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构分段值可分别设置为500元、1000元左右,也可为各医院起付线的2倍设置。

4、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

院外检查。患者住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的,所发生的检查费用纳入当次住院费用,一并按政策规定报销。

2.住院起付线。按定点医疗机构设立三级起付线,县级定点医疗机构400元,县外定点医疗机构600元,非定点医疗机构800元。起付线以下为个人自付部分,参合人员每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。下转患者凭上级医疗机构开具的向下转诊证明书,取消下转当次的住院起付线,可报费用直接按比例补偿。农村低保对象、五保供养对象在县级定点医疗机构住院,可报费用不设起付线直接按比例补偿。

2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

2、补偿比例的确定

新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按照60%计入政策范围可补偿费用。

向上转诊。自2016年起,所有统筹地区均须建立县外就医转诊备案制度。

②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

2、在非即时结报的省内定点医院住院费用的报销比例,此表中的比例下调5个百分点。

4.意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

补偿比例。乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例。参合人员在乡、村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为65%,各统筹地区可根据情况上下浮动5%。参合人员在本县中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围,其医药费用按40%比例补偿。门诊统筹补偿不设起付线。

⑥ 意外伤害住院补偿不实行即时结报。

四、医疗机构分类

在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院,起付线为1200元,其政策范围内费用按70%予以补偿。因非即时结报比例下调5个百分点,享受“保底补偿”。

封顶线。参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医,年度累计补偿金额不受封顶线限制,即乡级门诊统筹补偿不设封顶线。通过门诊统筹总额预付、设定单次费用最高限额等控制乡级门诊统筹基金超支风险。参合人员在村级定点医疗机构就医和本县中医院门诊接受中医药治疗的补偿可设置封顶线,具体由统筹地区确定。


申请外伤住院补偿均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件,并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。

Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。

起付线:Ⅰ类医疗机构住院起付线县内定额至少为150元。对于虽然属Ⅰ类医疗机构,但是住院率已经超过该院病床使用周转极限和住院人次数位列全县同类别医疗机构前三位的,其起付线执行省级规定。起付线=该医疗机构次均住院医药费用××X%。

省外即时结报住院费用在扣除统筹基金不予支付费用的诊疗项目后,按当次住院实际发生的总费用减去起付线800元后的35%或30%进行补偿。

②、省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院,首次申报住院补偿时,经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属签字知情后,其合规的住院医药费用按上述省外非预警医院住院补偿政策执行。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往预警医院住院的,新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。在省内无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的医疗机构住院,可参照省外预警医院标准执行。

Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。

3.省外就医即时结报转诊。因病情需转省外医疗机构治疗的,省内县级及以上定点医疗机构签署同意转院意见后,由患者亲属或本人持身份证、户口本、新农合证到县级经办机构办理省外就医即时结报申请,填写《江西省新农合参合人员省外就医即时结报申请表》。县级经办机构在办理转诊手续时,应对患者的参合身份进行初审。外出务工、外地探亲等在省外居住的参合农民,经省外即时结报医院和县级经办机构共同确认患者参合身份后,可直接实行即时结报。

1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

Ⅰ类医疗机构住院起付线由县合管局统计算确定

但在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构以及意外伤害类的住院补偿不执行保底补偿政策。

2.除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外,参合人员持身份证、户口本、新农合证及县外就医转诊证明到省、市级定点医疗机构就医并实行直补。

参合产妇住院分娩定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

农民以户为单位参合,一年一筹资、参合年度享受相关医疗补偿待遇,家庭成员不得选择性参合.

实行按病种付费的住院患者,新农合基金实行定额补偿。按病种付费补偿不设起付线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

县级定点医疗机构的补偿比例为80%。市级定点医疗机构的补偿比例为50%,有条件的设区市可提高至55%。省级定点医疗机构的补偿比例为50%。非定点医疗机构的补偿比例为35%。在计算参合农民的实际补偿金额时,应用可报费用减去起付线金额后,再按规定的补偿比补偿。

4、大病保险基金。原则上,按当年筹资基金的5%左右或者按人均30元左右予以安排,具体标准由统筹地区根据当地大病发生概率等情况精算确定。大病保险补偿政策另文规定。

有关情况说明:多次住院,分次计算起付线。对农村五保户不设起付线。农村低保对象,免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线。

住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊指定慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

1.省、市级定点医院转诊。鼓励参合人员首先选择县内定点医疗机构就医,因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的,县内定点医疗机构签署转院意见后,由患者亲属或本人持患者身份证、户口本、新农合卡到县级经办机构办理转诊手续,县级经办机构应对患者的参合身份进行审核。对因病情急、危、重的参合人员,可先住院,住院后应及时通知县级经办机构并在一周内补办转诊手续,县级经办机构必须给予补办。


上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例,统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13,Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15,Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。

3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

基于基本医疗保险的普遍原理,鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念,在任何情况下,由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

各地要积极探索符合当地情况、农村居民易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农村居民定时定点交纳、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农村居民同意后由金融机构通过农村居民的储蓄或结算账户代缴等方式,逐步变上门收缴为引导农村居民主动缴纳,降低筹资成本,提高工作效率。不论何种缴费方式,在收缴农村居民个人参合自缴费用后,应以村委会或以参合农民家庭为单位开具规定的收费收据。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式:起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×。

Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。

多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿,不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊指定慢性病患者,只收首次补偿起付线。

3.住院补偿封顶线。住院补偿封顶线为10万元,以当年内实际获得补偿金额累计计算。

有关说明:

对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,努力提高补偿比例,切实减轻大病患者经济负担。

特别慢性病病人药品采购保障。

新农合基金每年筹集一次,按自然年度运行。每年第四季度开始收缴次年参合自缴费用,年底基本完成,外出务工、经商人员的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后,但不得超过次年的2月底。

参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额不低于20万元,具体封顶线标准由各地自定。

参合产妇住院分娩定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

1.“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构,2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构,“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构,2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的,县域内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点。

新生儿出生当年,其父母等家庭成员已按规定参合的,凭出生证明和户口簿等材料免费办理参合手续并享受新农合待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。农村低保、五保供养对象参加新农合,个人缴费按有关规定执行。


多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿,不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿,免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线补偿比例

基于基本医疗保险的普遍原理,鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念,在任何情况下,由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

1.参合者遭受意外伤害而住院,能够明确认定有他方责任,则不予补偿;能够明确认定无他方责任,原则上给予补偿(应提供“本人情况陈述承诺书”及“责任认定书”等材料)。补偿标准按照住院总费用中的政策范围内费用,扣除起付线金额后的40%比例执行;如无法认定有无他方责任,其住院总费用中的政策范围内费用部分,先扣除起付线金额,再按40%的比例给予补偿,最高补偿限额2万元。意外伤害类住院补偿责任认定、申请补偿程序等按照《舒城县新农合意外伤害补偿管理规定》执行,不实行即时结报。

1.住院补偿比例。乡级定点医疗机构单次住院实行分段累加补偿,不设起付线,可报费用0元至800元部分按乡级门诊统筹补偿比例报销,800元以上部分补偿比例为90%。农村低保对象、五保供养对象住院可报费用不设起付线直接按90%进行补偿。

省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

保底补偿是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y,则按×Y计算其补偿金额,实行65%保底补偿。

注:1.
国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例,在表中比例基础上增加10个百分点。

六、补偿方案审批程序

二、基本原则

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线,由省农村合作医疗管理办公室计算确定。

六、其他规定

为了提高参合患者保障水平,巩固完善我省新型农村合作医疗制度,根据国家卫计委、财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》和省卫计委、省财政厅《关于开展新型农村合作医疗跨省就医即时结报和费用核查的实施意见》要求,经广泛征求意见,现就我省2016年新农合统筹补偿方案提出如下指导意见。

有关说明:

云顶娱乐,Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

3.鉴于我县2015年参合病人到市外住院的人次占参合农民住院总人次25%以上,2016年对市外医疗机构报销比例,比表中的比例下调5个百分点。

一般诊疗费按参合人员年人均门诊2.0—2.5次和新农合基金支付标准核算年度总额,采用门诊总额预付的方式,经新农合经办机构考核后,与门诊医药费用的补偿部分一起按月按规定支付给门诊统筹乡、村级定点医疗机构。

以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导,根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平,量入为出,在基金可承受范围之内,引导参合患者合理就医,控制“三费”不合理增长,逐步提高保障水平,努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

1.起付线

2.非即时结报的省内新农合定点医院,表中的补偿比例下调5个百分点。

3.在县外非定点医疗机构住院,出院后携相关补偿资料到户籍所在地新农合经办机构进行补偿。县级经办机构应在15个工作日内为材料齐全患者办结补偿手续,乡级经办机构应在25个工作日内办结。每年收取参合费及换证期间,当年住院费用补偿办结时间不超过2个月。

安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案

注:1、对 “国家基本药物”和
“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

2.非即时结报的省内新农合定点医院,表中的补偿比例下调5个百分点。

一、参合管理

保底补偿是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y,则按×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院,实现基层首诊,县域医疗服务共同体试点县Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿,保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿。

着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院。

3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

2.省外住院备案登记。外出务工、外地探亲等在省外居住的,以及经省、市级定点医院诊治后需转省外治疗的参合人员,在县级经办机构办理省外住院备案登记后,可以在省外约定医疗机构就诊。急诊等情况可先就诊,但须在一周内通过电话等形式将住院情况告知县级经办机构。

表2:分段补偿比例

新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配:

二、基金用途

5.将日间手术纳入住院补偿范畴。

Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

Ⅴ类和受过处罚的医疗机构不宜开展即时结报。

参合患者应持就诊医疗机构票据原件办理新农合补偿,票据复印件和证明不作为新农合补偿依据。但以下情况之一除外:

省卫生计生委 省财政厅

确需到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步适度提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担。

在Ⅴ类、重点监控医疗机构、预警医院住院以及意外伤害住院的不实行保底补偿,不进入大额门诊补偿。

以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。

向下转诊。鼓励三级医院、二级医院将急性病恢复期、术后恢复期及危重症稳定期等患者向二级医院及基层医疗机构转诊,下转患者凭上级医疗机构开具的向下转诊证明书,取消下转当次的住院起付线。


国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例,表1中比例增加10个百分点。

1、门诊补偿基金。原则上不低于当年筹集的统筹基金的20%。含普通门诊、慢性病、大额门诊等新农合基金支付部分。

本方案从2016年1月1日起执行,《舒城县新型农村合作医疗补偿实施方案不再执行。

参合人员不得重复参加新农合和城镇居民医保、重复享受待遇。

有关说明:

参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额(不含省重大疾病按病种付费及大病商业保险赔偿)不超过60万元。

在省内五类医疗机构住院的政策范围内费用的补偿比例见下表:

门诊大病补偿。各统筹地区必须将以下14类疾病列入门诊大病补偿范围:精神病、糖尿病、心脏病、高血压病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、癫痫、重症肌无力。门诊大病的补偿比为40%,起付线为0元,封顶线为3000元,所需资金从住院统筹基金中安排。各统筹地区要制订门诊大病诊断标准、病人确认办法,定点医疗机构用药记录等,同时将地中海贫血、恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用按住院补偿办法进行补偿。


上年度县外住院人次超过25%或上年度基金支出占累计基金的比例超过80%的县,表1中Ⅲ、Ⅳ类医院比例可下调5个百分点。

一、总体原则

省内新农合定点医疗机构分五类管理,分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

二、基金筹集

①Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构可实行分段补偿。具体由各统筹地区根据基金使用运行及病人流向分布情况自主确定。

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用不纳入补偿及保底补偿范围。

逐步建立县域内、省市内医疗机构间的住院转诊制度,实行省外住院转诊制度。原则上参合患者未在省内二级以上医疗机构就诊或办理转诊手续的,其省外住院补偿待遇在本文前述规定的基础上再下降10个百分点,但以下三类情况之一除外:

1.县内定点医疗机构对参合人员住院发生的医药费用按规定进行初审并直接向参合人员垫付应补助的金额。

2、门诊补偿基金。原则上,按当年筹集基金*90%*
20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。

将医疗机构分为五类,按类设置起付线的计算系数及住院补偿比例。

1.普通指定慢性病门诊医药费用补偿不设起付线,其政策范围内费用的补偿比例为60%,累计每人每年补偿最高限额为3000元,普通指定慢性病实行保底补偿政策,保底比例为25%。普通指定慢性病县外就医所发生的门诊费用中的政策范围内费用也可纳入补偿范围。

3.县级公立医院改革门诊诊查费补偿。参合人员在开展综合改革试点的县级公立医院门诊就诊,门诊诊查费纳入新农合门诊统筹基金支付范围,每次新农合基金补偿13元,补偿金额不受封顶线限制。参合人员凭新农合卡和身份证到县级公立医院就诊、补偿。县级公立医院垫付的门诊诊查费补偿款实行按月结算,县级新农合经办机构应在1个月内予以拨付。

四、省内医疗机构分类

2016年人均筹资额度为530元,其中中央、省、县三级财政配套补助410元,农民个人缴纳120元。

县内门诊网络直报补偿设置起付线,起付线为8元,单次门诊政策范围内费用补偿比例为50%,单次补偿最高限额为25元,每人每天限报一次。以户为单位全年门诊补偿费用累计不超过该户参合个人缴费总额的90%。

各县政府要根据当地实际出台本县的新农合统筹补偿方案,报设区市新农合办复核批准后,统一报省新农合办存档。方案一经确定,年度内一般不宜作新的调整。

新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

5、兑付意外伤害住院补偿款之前,履行必要的调查手续和必须的公示程序,结论清楚,无异议、无举报,按规范程序审议、批准后发放补偿款。

“保底补偿”是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y,则按×Y计算其补偿金额。县内、外住院补偿均享受保底补偿政策待遇。

实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,积极探索建立与经济发展水平和农村居民收入状况相适应的筹资机制。按照国家卫计委、财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》,2015年新农合个人缴费标准已提高到每人每年120元。2016年新农合个人缴费先按120元收取,中央如有提高筹资标准要求另行调整。

五、住院补偿

2、确无他方责任的意外伤害,其住院医药费用中可报费用起付线以上的部分,按60%比例给予补偿,补偿封顶8万元,不实行保底补偿。

省外预警医院住院补偿。起付线计算方法同省外非预警医院,其政策范围内费用按40%予以补偿。参合农民到此类医院住院,首次住院的,按上述待遇补偿;再次住院的,不予补偿。在上述医院住院,不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由安徽省卫生和计生委公布。

② 非即时结报的省内新农合定点医院,表1中比例可下调5个百分点。

实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

七、说明

一、指导思想

着力控制过度医疗和医药费用不合理增长,进一步加强新农合基金使用效能管理。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算另文下达执行。

5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%,累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下医疗机构和省属二级医疗机构;被评定为“三级医院”的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

1.对既参加新农合又参加商业保险的参合者,可凭新农合补偿所需材料复印件和保险公司保险单或理赔单复印件申请补偿,补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。

着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选基层医疗机构就诊。

注:1、对 “国家基本药物”和
“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

五、门诊补偿

Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。

二、基金筹集

参合产妇住院分娩以及孕妇因病理原因终止妊娠的,定额补助700元。医药费用低于700元的,按实际发生费用给予补偿。分娩合并症、并发症,其政策范围内费用按同类别医院疾病住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。参合孕妇“分娩合并症、并发症”认定应有明确诊断和相关治疗等记录,方可比照同类医院住院补偿政策执行。

Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式:起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×。

起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金,预算分配如下:

表3:Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例

6、积极探索将“意外伤害”补偿业务委托有资质的商业保险公司承办。

参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%,最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

⑦ 鼓励以市为单位统一意外伤害补偿政策。

五保户参合资金每人120元标准,由县民政部门全额解决;低保户对象参合资金每人100元标准,其他20元由民政部门解决。

着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院。

3、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。

Ⅱ类:在县城执业的二级以下医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

表1:不分段补偿比例

3.鉴于我县2015年参合病人到市外住院的人次占参合农民住院总人次25%以上,2016年对市外医疗机构报销比例,比表中的比例下调5个百分点。

Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

起付线以上的政策 性补偿比例

有关说明:

省外非预警医院住院补偿。按当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1200元,最高不超过1万元。其政策范围内费用的补偿比例为75%。因非即时结报和市外住院补偿,在上述补偿比例基础上再下调10个百分点,享受“保底补偿”。

自新农合医疗民生工程实施以来,安徽省落实惠民政策,立足本地实际,强化运行监管,不断健全和完善新型农村合作医疗各项机制,确保农民群众大病有补偿、门诊有统筹,确保各项民生政策落到实处。安徽省印发了《新型农村合作医疗统筹补偿指导方案》,全文如下:

严格控制“三费”过快上涨。


上年度住院率超过10%的统筹地区,可适度提高Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构起付线。患者流向Ⅳ类医疗机构比例超过10%的统筹地区,可适当提高Ⅳ类医疗机构起付线。

一、基本原则

实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

普通指定慢性病的门诊费用是指针对该病必须的药品、检查和治疗项目的费用。普通指定慢性病认定、补偿程序遵照《舒城县新型农村合作医疗指定慢性病管理规定》执行。

1、交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂或工地作业时负伤等情形,新农合基金不予补偿。

2.特殊指定慢性病的门诊医药费用补偿不设起付线,其政策范围内费用直接比照同类别医院住院补偿政策执行。定期累计申请补偿的,执行门诊就诊最高类别医院普通住院补偿政策执行。

Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下医疗机构和省属二级医疗机构;被评定为“三级医院”的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

门诊补偿基金。原则上,按当年筹集基金×90%×20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、一般诊疗费等新农合基金支付部分。

⑤ 鼓励各地探索将“意外伤害”补偿业务移交商业保险公司承办。

上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例,统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13,Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15,Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。

2.省外及省内其他医疗机构普通住院补偿。

计划生育特殊困难家庭新农合补偿,按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》文执行。

②因急诊、急救在省外医院就近住院;

2.超过“三费”控制涨幅以上的部分,新农合管理部门从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式:某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用=(该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5)%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。

3.按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构
“三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布。

2.对既参加新型农村合作医疗又参加其他类型国家基本医疗保险制度的参合患者,其住院医药费用新农合予以补偿。持票据原件先在新农合申请的,按照正常标准补偿;票据原件先在其他类型国家基本医疗保险报销,后申请新农合补偿的,新农合对其住院医药费用余额自付部分进行补偿;补偿标准为住院医药费用余额自付部分减去起付线后按40%比例补偿,二次补偿总额不得高于医药费用总额,特殊指定慢性病病种不再扣减起付线。申请补偿时除应提供新农合补偿所需材料复印件外,还应附其他类型国家基本医疗保险结算单(材料均需加盖其他类型国家基本医疗保险部门公章)。

2.对确定无他方责任的特殊类型意外伤害(如:摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤、自杀、自残行为等情形)、学生校园内意外伤害、≤7岁的儿童及≥70岁的老年人无责任的意外伤害,发生的住院医疗费用,可比照同类别医院普通住院补偿政策执行。

特殊指定慢性病包括:⑴再生障碍性贫血;⑵白血病;⑶血友病;⑷重性精神病;⑸恶性肿瘤放化疗;⑹慢性肾功能不全透析治疗;⑺器官移植抗排治疗;⑻心脏换瓣膜术后;⑼血管支架植入术后;⑽肝豆状核变性;⑾帕金森氏病;⑿重症肌无力;⒀系统性红斑狼疮;⒁骨髓增生异常综合征;⒂肾病综合征;⒃肝硬化失代偿期;⒄强直性脊椎炎;⒅硬皮症。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为:起付线=该医疗机构次均住院医药费用×(1.9-该医院政策范围内费用占总费用的比例)×X%。

1.省内普通住院补偿。

Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

如慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排等特殊治疗药品。由户口所属乡镇卫生院按规定渠道统一采购,患者持现金到户口所属乡镇卫生院治疗,县卫生行政部门对此类药品不纳入补充药物的考核范围。

①在省外医院就诊住院前3个月内,因同一疾病在省内三级医院有过住院记录和/或新农合报销记录;

Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下医疗机构和省属二级医疗机构;被评定为“三级医院”的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为25万元。

新农合基金支付部分费用的诊疗项目。特殊检查治疗项目费用按80%计入政策范围内费用,其中:单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算;省物价部门规定可单独收费的医用材料,除外新农合规定不予支付的医用材料,单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入政策范围内费用。

捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,执行同类别住院补偿规定。

新生儿出生当年,随父母自动获取当年参合资格并享受新农合待遇,自第二年起应按规定缴纳参合费用。新生儿患病医疗时,其监护人应持乡镇人民政府签署准予参合意见的申请书、
父亲或母亲参合票据、新生儿《出生医学证明》原件或《居民户口簿》原件及父亲或母亲《舒城县新型农村合作医疗就诊卡》等材料到县新农合管理中心先行办理新生儿参合手续,方可申请新农合补偿。

本方案由舒城县新农合管理机构负责解释。

补助办法和程序等按《印发的通知》、省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》文件规定执行。

三、定点医疗机构分类

参合者因病在Ⅱ类以上医疗机构门诊医疗,其一次医疗发生的门诊医药费用达到就诊医疗机构住院补偿起付线以上,又不属于普通指定慢性病或特殊指定慢性病范围内的,执行大额普通门诊补偿。大额普通门诊费用中政策范围内费用补偿按照就诊医疗机构类别住院补偿标准执行。参合者申领补偿时,应提供就医门诊病历、门诊发票原件、医药费用清单或处方、《舒城县新型农村合作医疗就诊卡》和《居民身份证》或《居民户口簿》复印件,补偿受理程序同特殊指定慢性病。

免起付线新农合住院病人,参合年度内在同一医疗机构的住院补偿原则上不超过4次,第5次起新农合基金不予支付,但分疗程间断多次住院治疗的病种除外。

普通指定慢性病包括:⑴高血压;⑵心脏病并发心功能不全;⑶冠心病;⑷脑出血及脑梗塞恢复期;⑸慢性阻塞性肺气肿及肺心病;⑹慢性活动性肝炎;⑺慢性肾炎;⑻饮食控制无效的糖尿病;⑼甲状腺功能亢进;⑽癫痫;⑾类风湿性关节炎;⑿慢性盆腔炎及附件炎。

Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

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